Главная » Арутимол

Арутимол при гемангиоме побочные эффекты

Арутимол

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Тимолол является неселективным блокатором -адренорецепторов. Глазные капли Арутимол снижают как повышенное, так и нормальное внутриглазное давление. Эффект тимолола обусловлен снижением секреции водянистой влаги и, как показали некоторые исследования, улучшением ее оттока.

Действие препарата наступает, как правило, через 20 мин после местного применения, достигает максимума приблизительно через 1 2 ч. Эффект длится до 24 ч. Препарат предназначен для местного применения, но всасывается слизистой оболочкой глаза и может оказывать системное действие, характерное для блокаторов -адренорецепторов.

Долгосрочное исследование при участии 164 пациентов показало, что после нормализации внутриглазного давления никаких тяжелых его изменений не возникало по крайней мере в течение 3 лет.

В отличие от миотических средств, тимолол снижает внутриглазное давление, не влияя на аккомодацию и размер зрачка. Отсутствие миоза особенно важно для пациентов с катарактой. В случае перехода пациента от миотических средств к тимололу необходимо провести коррекцию рефракции после снижения миотического действия.

Фармакокинетика

Исследование показали, что тимолол абсорбируется после местного применения. Концентрация тимолола в плазме крови после местного применения рекомендуемых доз практически не определяется ( 2 нг/мл).

Максимальная концентрация в плазме крови после применения 2 капель препарата 2 раза в сутки составляла 9,6 нг/мл и достигалась через 30 90 мин после применения. Тимолол малеат и его метаболиты экскретируются преимущественно почками.

В некоторых случаях сообщалось, что при применении рекомендуемой дозы глазных капель тимолола для лечения новорожденных и детей грудного возраста приводило к значительно более высокому уровню концентрации тимолола в плазме крови детей по сравнению со взрослыми. Уровень тимолола в плазме крови ребенка в возрасте 3 мес, получавшего 1 каплю 0,25% тимолола 2 раза в сутки, повысился до 34 нг/мл.

Показания

Повышенное внутриглазное давление, хроническая открытоугольная глаукома, глаукома при афакии, ювенильная глаукома при неэффективности других методов лечения.

Применение

Флакон водо- и воздухонепроницаем. Сверху он неплотно закрыт колпачком.

Перед первым использованием необходимо плотно закрыть колпачок, вращая его по часовой стрелке, чтобы шип в колпачке проколол капельницу флакона, после чего следует возвратить колпачок в исходное положение, вращая против часовой стрелки.

Глазные капли Арутимол закапывают в конъюнктивальный мешок глаза. Для этого следует слегка отклонить голову назад, посмотреть вверх и немного оттянуть нижнее веко. Флакон следует держать отверстием вниз. Нажимая на флакончик, закапывают глазные капли на конъюнктиву нижнего века. Отверстие флакона с каплями не должно контактировать с глазом. Сразу после закапывания нажимают на внутренний угол глаза (возле носа) во избежание попадания р-ра в слезный канал и предотвращения возможного системного побочного действия препарата. После использования следует закрыть флакончик. Обычно лечение Арутимолом дает эффект после длительного применения препарата. Прерывать курс лечения или изменять дозу можно только после консультации врача. При пропуске очередной дозы следует закапать следующую сразу же после припоминания, не удваивать последующую дозу.

Взрослым и детям в начале лечения закапывают по 1 капле 0,25% р-ра 2 раза в сутки в конъюнктивальный мешок пораженного глаза. После стабилизации внутриглазного давления возможно снижение дозы до 1 капли 1 раз в сутки.

В случае недостаточного контроля внутриглазного давления или при снижении эффективности препарата вследствие его длительного применения следует перейти на применение Арутимола 0,5%.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, гиперреактивность бронхов, БА (также в анамнезе), ХОБЛ тяжелой степени, синусовая брадикардия, синдром слабости синусного узла, AV-блокада II III степени, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, тяжелый аллергический ринит. дистрофические поражения роговицы.

Следует избегать одновременного применения с блокаторами -адренорецепторов местного действия (тимолол) и антагонистов кальция внутрь или в/в у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку может возникнуть ухудшение AV-проводимости, недостаточность функции левого желудочка и артериальная гипотензия.

Глазные капли тимолола не предназначены для лечения пациентов, у которых отмечают повышение внутриглазного давления ночью.

Побочные эффекты

Местные реакции со стороны органа зрения: конъюнктивит, блефарит, кератит, сухость слизистой оболочки глаз, ухудшение зрения очень редко диплопия и блефароптоз

со стороны дыхательных путей (у пациентов с БА): бронхоспазм, одышка в связи с повышением реактивности дыхательных путей

со стороны кожи реакции гиперчувствительности (локализованная и генерализованная экзантема, крапивница)

со стороны сердечно-сосудистой системы (у пациентов с заболеваниями сердца): брадикардия, тахикардия, аритмия, снижение АД, AV-блокада и сердечная недостаточность, обморочные состояния, возможны также ишемия мозга, инсульт, остановка сердца

со стороны ЦНС: в отдельных случаях возможны головная боль, головокружение, депрессивное состояние или другие признаки ухудшения функции головного мозга.

Кроме того, есть сообщения об отдельных случаях развития общей слабости, тошноты.

Системные побочные эффекты чаще наблюдают у детей.

Особые указания

Во время лечения Арутимолом следует регулярно проводить измерение внутриглазного давления и обследование роговицы глаза.

Следует отметить, что во время стабилизации внутриглазного давления начальное снижение может составлять до 50%, после чего эффективность препарата может снизиться (тахифилаксия). В период с 3-го по 12-й месяц снижение давления стабилизируется. Поэтому важно осуществлять регулярный контроль давления во время первых 5 дней с момента назначения глазных капель тимолола .

При применении блокаторов -адренорецепторов перорально возможно снижение внутриглазного давления. В таком случае следует оценить целесообразность местного применения глазных капель тимолола. Если блокаторы -адренорецепторов уже применяли системно, дополнительный эффект от препаратов местного действия обычно ниже. Следует проводить наблюдение за пациентами, которые дополнительно получают блокаторы -адренорецепторов перорально или для которых применение блокаторов -адренорецепторов должно быть ограничено.

У пациентов со значительно пигментированной радужной оболочкой снижение давления может наблюдаться позже и в меньшей мере.

После оперативного лечения глаукомы и при применении препаратов, снижающих секрецию внутриглазной влаги, наблюдали случаи отслоения сосудистой оболочки глаза описаны при применении тимолола и ацетазоламида.

С осторожностью применяют препарат при нарушении мозгового кровообращения. Если после применения глазных капель тимолола развиваются симптомы снижения мозгового кровообращения, рассматривают альтернативные методы лечения. При применении глазных капель тимолола у пациентов с миастенией наблюдали случаи повышения мышечной слабости и другие проявления миастении (диплопия, блефароптоз и общая слабость).

Бензалкония хлорид может вызывать раздражение слизистой оболочки глаза. Поэтому следует избегать контакта препарата с мягкими контактными линзами. Бензалкония хлорид может приводить к изменению цвета мягких контактных линз. Контактные линзы необходимо снять перед закапыванием и устанавливать снова не ранее чем через 15 мин.

После прекращения лечения эффект препарата может длиться в течение нескольких дней, при длительном применении до 2 4 нед. При закапывании препарата только в один глаз блокаторы -адренорецепторов могут оказывать действие (снижение внутриглазного давления) и на интактный глаз.

Период беременности и кормления грудью . При отсутствии четких показаний, Арутимол не следует применять в период беременности и кормления грудью. Применение препарата, как и других блокаторов -адренорецепторов, перед родами может привести к брадикардии, гипогликемии и угнетению функции дыхания (неонатальная асфиксия) у новорожденного отмечали случаи развития блокады -адренорецепторов при применении других блокаторов -адренорецепторов. Поэтому следует проводить мониторинг состояния новорожденного в течение первых дней жизни.

После закапывания в глаз тимолол проникает в грудное молоко, где может аккумулировать в более высокой концентрации, чем в плазме крови матери. Несмотря на то что количество вещества в грудном молоке не представляет угрозы для ребенка, за ребенком следует наблюдать на предмет выявления симптомов блокады -адренорецепторов.

Дети . Очень редко у новорожденных наблюдали апноэ, возможно вследствие незрелости данных пациентов. В связи с возможными побочными эффектами со стороны ЦНС применение препарата для лечения недоношенных и новорожденных детей не рекомендуют. Отмечено, что в некоторых случаях применения глазных капель тимолола для лечения новорожденных и недоношенных детей приводило к значительно более высокому уровню тимолола в плазме крови по сравнению со взрослыми. Поэтому лечение новорожденных тимололом следует проводить с осторожностью и под наблюдением для выявления признаков системной блокады -адренорецепторов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами . Даже при правильном применении препарат Арутимол может влиять на зрение, а также ухудшать скорость реакции, что может отразиться на способности управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Взаимодействия

При одновременном применении глазных капель, содержащих адреналин, возможно расширение зрачка. Сочетанное применение глазных капель, содержащих адреналин или пилокарпин. усиливает действие тимолола в отношении снижения внутриглазного давления.

При одновременном применении блокаторов -адренорецепторов возможно усиление как местного (снижение внутриглазного давления), так и системного действия (влияние на сердечно-сосудистую систему). Если глазные капли Арутимол применяют одновременно с антигипертензивными или другими кардиологическими средствами (например антагонистами кальция, резерпином, блокаторами -адренорецепторов), повышается риск развития артериальной гипотензии и брадикардии. Это следует учитывать и относительно средств, которые принимались недавно и не успели полностью элиминироваться.

Нейромышечная блокада, вызванная тубокурарином, может быть усилена действием блокатора -адренорецепторов (Арутимол 0,25%/0,5%).

Кардиодепрессивное действие может повышаться в случае одновременного применения противоаритмических препаратов с хинидинподобным действием.

Отрицательное хронотропное и дромотропное действие может повышаться в случае сочетанного применения сердечных гликозидов.

При одновременном применении блокаторов -адренорецепторов и 2 -симпатомиметиков эффект последних может снижаться и может возникнуть бронхоспазм.

Сочетанное применение инсулина или других антидиабетических средств, особенно на фоне стресса или физической нагрузки (гипогликемия), может вызвать или повысить тяжесть латентной гипогликемии.

Передозировка

При соблюдении режима дозирования и применения возможность токсического побочного действия практически исключена.

Симптомы

Выраженное снижение АД, развитие сердечной недостаточности, кардиогенный шок, тяжелая брадикардия, вплоть до остановки сердца. Кроме того, могут возникать нарушения функции дыхания, бронхоспазм, нарушения со стороны ЖКТ, спутанность сознания и судороги.

Лечение

При необходимости применяют антидотную терапию.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре до 25 °C. После вскрытия флакона следует использовать препарат на протяжении 6 нед.

АРУТИМОЛ

Арутимол — глазные капли 0,5%.

Арутимол (Arutimol). Фирма-производитель: Ankerpharm Groupe Chauvin. Международное название: Timolol. Коды АТХ: S01ED01.

Фармакологическое действие. Противоглаукомный препарат из группы неселективных бета-адреноблокаторов. При местном применении снижает внутриглазное давление в основном за счет уменьшения образования водянистой влаги в камере глаза, а также за счет некоторого улучшения ее оттока. Не оказывает влияния на аккомодацию, рефракцию и на величину зрачка. При местном применении снижение внутриглазного давления начинается через 20 мин и достигает максимума через 2-3 ч. Действие сохраняется до 24 ч. Степень понижения внутриглазного давления определяется концентрацией препарата.

Фармакокинетика. При местном применении тимолола малеат в незначительной степени подвергается системной абсорбции.

Показания. Хроническая открытоугольная глаукома некоторые виды вторичных глауком, буфтальм глаукома вследствие порока развития угла камеры глаза, афакическая глаукома хроническая закрытоугольная глаукома (в комбинации с миотиками).

Режим дозирования. Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и исходного уровня внутриглазного давления. Препарат закапывают по 1 капле 2 раза/сут в конъюнктивальный мешок пораженного глаза. После стабилизации внутриглазного давления возможно снижение дозы.

Побочное действие. Местные реакции: редко - раздражение, конъюнктивиты, уменьшение слезной секреции, при продолжительном применении возможно развитие гипостезии роговицы, кератита очень редко - нарушения аккомодации и рефракции.
Аллергические реакции: местная или генерализованная экзантема и крапивница.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, артериальная гипотензия.
Со стороны ЦНС: возможны депрессия, чувство страха, галлюцинации, чувство усталости, дезориентация.
Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм (особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями).

Противопоказания. Тяжелые аллергические заболевания хронические обструктивные заболевания дыхательных путей хроническая сердечная недостаточность синусовая брадикардия AV блокада II и III степени повышенная чувствительность к препарату.

Беременность и лактация. Применение Арутимола при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца, в связи с отсутствием достоверных клинических данных, подтверждающих безопасность применения препарата в эти периоды.

Особые указания. Препарат с осторожностью следует назначать пациентам, получающим другие бета-адреноблокаторы, пожилым больным. За этими категориями пациентов необходим тщательный медицинский контроль. Во время лечения препаратом не следует носить мягкие контактные линзы.
Использование в педиатрии. С осторожностью следует назначать препарат детям. При применении препарата у детей необходим тщательный медицинский контроль.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. В течение 30 мин после применения препарата следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания.

Передозировка. Симптомы: апатия, аритмии, выраженная брадикардия, бронхоспазм, возможны тошнота и рвота.
Лечение: при необходимости проводят симптоматическую терапию: изопреналин в начальной дозе 1-4 мг в/в в течение 10 мин, допамин - 250-400 мкг в/в или глюкагон - 5-10 мг в/в в течение 5 мин. При бронхоспазме - атропин, при судорогах - диазепам. При случайном приеме препарата внутрь следует промыть желудок.

Лекарственное взаимодействие. Арутимол совместим со всеми противоглаукомными препаратами. При одновременном применении Арутимола с пилокарпином, эпинефрином, ацетазоламидом действие препаратов потенцируется. При одновременном применении Арутимола и бета-адреноблокаторов для приема внутрь следует учесть возможность взаимного усиления эффектов.

Условия и сроки хранения. Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°C. Срок хранения после вскрытия флакона - не более 6 недель.
Условия отпуска из аптек. Препарат отпускается по рецепту.

Форма выпуска, состав и упаковка. Капли глазные 0.25%. 1 мл — тимолола малеат 3.42 мг, в т.ч. тимолола 2.5 мг. 5-мл. флакон-капельницы (1). Пачки картонные.
Капли глазные 0.5%. 1 мл — тимолола малеат 6.83 мг, в т.ч. тимолола 5 мг. 5-мл. флакон-капельницы (1). Пачки картонные.

Проблема в том, что гемангиома - еще плохо изученное заболевание.

Опыт специалиста, основанный на большой практике, является определяющим в достижении хорошего косметического результата при удалении гемангиомы.

Много лет назад, еще в самом начале нашей практики, появление младенца с такой сосудистой патологией как инфантильная гемангиома, считалось редкостью. В те времена, «привилегированным правом» родиться с гемангиомой обладали преимущественно девочки, и, когда кто-то говорил об обращении к нам за помощью по поводу удаления сосудистой опухоли, то пол ребенка легко определялся только по поставленному диагнозу.

В современных же реалиях статистика фиксирует стремительный рост заболеваемости и гемангиома из разряда редко встречающихся опухолей превратилась в «наиболее распространенную аномалию», впрочем уже не только у девочек, но также и у мальчиков (хотя девочки «лидируют» - 3. 1). В целом же динамика заболеваемости у детей превышает 10 — 12%, доходя до 22%.

Арутимол при гемангиоме побочные эффекты
К нам идет непрерывный поток писем с фотографиями и отчаянными просьбами о помощи. Одно из таких писем: гемангиома лица.

Современная наука не может дать ответа о причинах столь массового появления новорожденных с гемангиомами.

Также до сих пор не установлены истинные причины патогенеза инфантильной гемангиомы. Существуют только предположения и теории. В настоящее время доминируют две.

Первая указывает на то, что источником растущих эндотелиальных клеток гемангиомы (клетки внутренней поверхности сосудов) является ткань плаценты, проникающая в фетальные мягкие ткани в процессе беременности или рождения. Однако исследователям непонятно по каким причинам на этапе формирования сердечно — сосудистой системы плода эндотелиальные клетки попадают «не по адресу», и, когда ребенок рождается, они преобразуются в доброкачественную опухоль, которая возникает на коже, на слизистых и порой даже на внутренних органах ребенка.

Это происходит в силу каких-то неизвестных науке факторов. Вторая теория предполагает, что гемангиома развивается из стволовых клеток. Но, если рассматривать гемангиому, присутствующую при рождении, то механизм ее образования в контексте такой теории тоже абсолютно не понятен.

Арутимол при гемангиоме побочные эффекты

До настоящего времени так и не удалось найти каких-либо специфических генных мутаций и очевидных признаков наследственности, ответственных за возникновение этой сосудистой патологии.

Лишь основываясь исключительно на большом количестве случаев родившихся с гемангиомой несчастных детей, исследователи смогли сделать хоть какие-то умозаключения, касающиеся возможных рисков появления до конца непонятного медицинской науке явления. К таким рискам, в частности, сегодня относят: многоплодную беременность, возраст родителей, рождение ребенка до 37 недель беременности, беременность как результат эктстракорпорального оплодотворения, плохая экология и т.д.

В 2008 году во Франции, в детской больнице «Бордо», специалисты, в процессе лечения кардиологической патологии у детей, случайно обнаружили, что пропранолол может тормозить рост и вызывать регрессию гемангиом. Это открытие стало толчком к тому, что в большинстве стран Европы и в Америке этот препарат стал считаться основным в лечении младенческих гемангиом.

Таким образом, современная медицина, благодаря случайному стечению обстоятельств, заполучила «новый» способ влиять на сосудистые гиперплазии, устраняя следствие проявление аномалии, так до конца и не разобравшись в ее причинах.

До «открытия» в Бордо, пропранолол уже использовали на протяжении многих лет не только у взрослых для лечения гипертензии, но и у детей при кардиологической патологии для коррекции врожденных пороков сердца и аритмий.

Пропранолол — это неселективный бета-блокатор, обладающий антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. В начале терапии этот препарат приводит к вазоконстрикции в области гемангиомы ( сужению патологических сосудов). Ее поверхность становится более тусклой и сглаженной. Затем снижается активность генов, отвечающих за рост гемангиомы и запускается механизм отмирания строительных клеток стенок капилляра, что ускоряет обратное развитие.

Пропранолол рекомендован для лечения проблемных гемангиом, для которых хирургическое вмешательство неприемлимо, например: заглоточной, периорбитальной и других объемных новообразований с целью избежать нарушения функций важных органов.

Арутимол при гемангиоме побочные эффекты
Объемная внутренняя гемангиома. В таких случаях используют пропранолол, если он не противопоказан ребенку.

На данный момент большинство исследований, посвященных антиангиогенному действию этого препарата, еще далеки от завершения и сам механизм действия пропранолола остается до конца не выясненым.

Арутимол при гемангиоме побочные эффекты
Противопоказаний и побочки ничтожно мало!Метод уже используют во всем мире.

Во многих странах пропранолол не входит в список протокольных средств, применяемых для лечения гемангиомы и это связано, впервую очередь, с недостаточным количеством научных подтверждней его безопасности. В процессе лечения новорожденных с гемангиомами проявляются побочные эффекты (особенно при использовании в течение многих месяцев) от применения этого препарата: брадикардия. гипотензия, AV-блокада, бронхоспазм ( обычно у детей с атопическим дерматитом), повышение уровня глюкозы в крови, затрудненное дыхание, бессоница, а иногда кожно-аллергические реакции. Применение этого препарата категорически противопоказано детям с синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью, АV-блокадой, бронхиальной астмой (обструктивным бронхитом), периферическими нарушениями кровотока, например, болезнью Рейно.

Многие ведущие мировые медицинские центры хотя и расширили, благодаря пропранололу, методологическую базу лечения гемангиом, но одновременно проявляют и особую осторожность, а также тщательно отбирают детей перед стартом терапии данным препаратом, так как «процедура подходит не всем». Только после официального письменного согласия родителей, предупрежденных о возможных последствиях применения этого препарата, маленький пациент проходит ряд диагностических исследований для того, чтобы определить, подходит ли подобное лечение ребенку.

По поводу применения неселективных адреноблокаторов (пропранолола, анаприлина) в некоторых клиниках Запада (в частности, в Германии) уже имеется накопленный опыт, свидельствующий о том, что, несмотря на эффективность применения этих препаратов, в 50% случаев дополнительно требуется применение других методов.

В «официальной» медицине таковыми являются: хирургическое иссечение, криодеструкция, коагуляция и лазерная терапия. Но только опыт специалиста, основанный на большой практике, должен быть определяющим в выборе тактики и метода лечения для достижения хорошего результата, в том числе и косметического.

К сожалению, значительная часть коммерческой медицины предлагает не оптимальный вариант лечения, а тот, который, в первую очередь, основан на рентабильности или элементарной выгоде для нее.

Арутимол при гемангиоме побочные эффекты
Последствия некроза тканей в результате необоснованного применения лазеротерапии. Коммерциализация медицины в данном случае оказала негативное воздействие на результаты терапии, хотя, «по идее», применение новых технологий в лечении различных заболеваний должно иметь преимущества.

Иногда складывается впечатление, что пропранолол назначают «всем подряд» с любыми гемангиомами. Возможно, это делается с целью тщательного изучения ближайших и отдаленных проявлений системных побочных эффектов на организм?

Ведь совершенно не понятно, почему врач назначает ребенку пропранолол при таком виде и такой локализации на теле гемангиомы, когда можно было бы обойтись более щадящими методами без побочных.

По поводу неадекватного использования пропранолола в лечении у детей с гемангиоми вспоминается комментрарий одной женщины: Касаемо пропранолола ( анаприлина) — с ним осторожней, этот препарат урежает частоту сердечных сокращений, блокирует выброс адреналина в кровь, я длительно его принимала, но по другому поводу, как вспомогательное при тиреотоксикозе (заболевание щитовидки) и там масса побочных эффектов, от кожных реакций до бронсхоспазма и кошмарных сновидений, там в аоннотации все это написано, и почти все это имело место быть. Врачи назначили анаприлин и сами же говорили — анаприлин не пейте, он очень короткого действия и много побочных эффектов. Лекарство однозначно сильнодействующее, давление снижает, теткам от мигрени страдающим, которые « от давления» без конца пьют, а все без толку, хорошо принимать. Но для ребенка, который еще сказать не может, как себя чувствует, я бы давать анаприлин побоялась.

Но для того, чтобы преодолеть недоверие и сомнения по поводу выбора метода лечения гемангиомы у своего ребенка и не бояться, что Вас заставят вести дневник динамики его состояния здоровья во время приема пропранолола, как будто Вы вместе с Вашим ребенком стали участниками какого-то эксперимента, лучше всего постараться найти специалистов с большим опытом и, только после консультации с несколькими из них, принимать взвешенное решение.

Источники:
it-apharm.ru, www.km.ru, zhivaya-trava.com

Следующие



Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения



Популярные статьи:

  • Код мкб отек квинке (просм 71)
  • Мазь от синяка под глазом (просм 41)
  • Синяк над глазом как убрать (просм 30)
  • Как научиться дрожать зрачками (просм 29)
  • Закатывание глаз у взрослых (просм 28)
  • Лютеина при беременности отзывы врачей (просм 26)
  • Зрачки то расширяются то сужаются независимо от перемены освещения (просм 22)

  • Последние материалы:

  • Продукты с высоким содержанием лютеина
  • Лютеин 20 мг купить в
  • Черника форте с лютеином в капсулах как принимать
  • Лютеина таблетки сублингвальные инструкция цена
  • Лютеина таблетки под язык инструкция цена
  • Лютеина 200 мг свечи цена
  • Как правильно принимать окувайт лютеин форте